KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞI

Kendine zarar verme davranışı kişinin bilinçli ölme isteği olmadan doku hasarı ile sonuçlanan, kendi bedenine yönelik girişim olarak tanımlanır. Kendine zarar verme davranışı bazı toplumlarda dinsel ve kültürel olarak kabul görmesine karşın sınırda kişilik bozukluğu, histrionik kişilik bozukluğu, psikotik bozukluklar ve duygu durumu bozuklukları gibi psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülmektedir. Yapılan çalışmalar kendine zarar verme davranışının 13-19 yaşları arasında başladığını belirtmektedir. Kendine zarar verme davranışı doğrudan ve dolaylı kendine zarar verme olmak üzere ikiye ayrılmıştır.
Dolaylı kendine zarar verme davranışı sigara içmek, alkol ve madde kullanmak, aşırı yemek yemek ve hastalık tanısı konmasına rağmen ilaçlarını kullanmamak olarak belirtilmiştir. Doğrudan kendine zarar verme davranışı ise tipik, psikotik,kompulsif ve dürtüsel olmak üzere dört gruba ayrılmıştır. Nedenleri ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda özellikle fiziksel istismarın önemli olduğu görülmektedir. Fiziksel istismara uğrayan kişilerin yoğun olarak yaşadıkları bu sıkıntıları kontrol etmek ve kendilerini cezalandırmak için kendine zarar verdikleri belirtilmektedir. Kendine zarar veren kişilerin %90’ında madde kullanımı olduğu ve madde kullanımının büyük oranda bağımlılık düzeyinde olduğu belirtilmiştir.
(Anadolu Psikiyatri
Dergisi 2003; 4:226-236)


GİRİŞ
Kendine zarar verme davranışı günlük uygulamada sık görülen bir sorun olmasına karşın, bu konu hakkında çok fazla yayın yapılmadığı söylenebilir.
Kendine zarar verme davranışı literatürde “self injury”, “self-mutilation” ve “self-harm” olarak adlandırılmıştır. “Self-injury”, “self-mutilation” genellikle birlikte kullanılmakta ve kişinin direkt olarak kendi bedenine yönelik yaptığı girişim olarak belirtilmektedir. “Self-harm”da ise, riskli davranışlar ön plana çıkmaktadır. Daha çok dolaylı olarak kendine zarar verme davranışıyla açıklanmaktadır.
Alkol, madde kullanmak, tehlikeli araba kullanmak gibi dolaylı kendine zarar verme davranışları self harm’a örnek olarak verilebilir. Türkiye’de sıklıkla görülmesine rağmen bu alanda yapılan çalışmaların sayısı oldukça azdır. Bu derlemenin amacı, kendine zarar verme davranışının önemini vurgulamak ve geçmişte yapılan çalışmaları gözden geçirerek ilişkili olduğu durumlara dikkat çekmektir. Bu derlemede kendine zarar verme davranışı “selfinjury” anlamında kullanılacaktır.
TANIM
Kendine zarar verme davranışıyla ilgili olarak günümüze kadar birçok tanımlama yapılmıştır. Aynı davranışı tanımlamak için birçok terimin kullanılması dil sorunlarına ve kavram kargaşasına yol açmıştır Bu tanımlamalar Tablo 1’de verilmiştir.
Kendine zarar verme davranışı (self-injury) ile ilgili tanımları gözden geçirecek olursak en önemli özellikler arasında, vücudunun belirli bölümlerine zarar vermesi, tekrarlayıcı olması, bilinçli olmaması, ölümcül olmaması, yaşamı tehdit etmemesi, ortama uyamamanın ve tahammülsüzlüğe karşın kendine yardım etmesi olarak belirtmişlerdir.


Sonuç olarak, kendine zarar verme davranışı tekrarlayıcı, kişinin bilinçli ölüm isteği olmadan,isteyerek ve amaçlı olarak yapılan, doku hasarı ile sonuçlanan, kendi bedenine yönelik girişimidir.
Ayrıca, kişinin ortama uyamamasının ve tahammülsüzlüğünün yarattığı baskıya karşılık kendini keserek rahatlama durumu olarak tanımlayabiliriz.

TARİHÇE

Kendine zarar verme davranışı konusundaki yazılar Yeni Ahit’e kadar uzanmaktadır. Yeni Ahit’te “cinlerin hükmündeki bir adamın gece ve gündüz bağırdığı ve kendisini taşla kestiğinden” söz edilmiştir.1 Yunan mitolojisinde de Sophocles’in Kral Oedipus trajedisinde Kral Oedipus’un babasını öldürüp annesiyle evlendiğini öğrendiğinde suçluluk ve günahkarlık duyguları içinde nasıl gözlerini çıkarıp Tebai kentini terk ettiği anlatılmıştır. Norveç mitolojisinde ise Odin, sularında bilgelik ve zeka taşıyan Mirmir ırmağının suyundan tek bir yudum içebilmek için gözlerinden birini vermiştir. On üçüncü yüzyılda ise, Marco Polo anılarında Bağdat’-ta tanıştığı bir ayakkabı tamircisinin müşterilerinden bir bayanın terliklerini onarırken bacağına baktığı için günah duyguları ile sağ gözünü nasıl kör ettiğini anlatmıştır. Van Gogh psikoz içindeyken kulağını kesip bir fahişeye yollamıştır. Tıbbi literatürde bakıldığında ilk olarak 1946’da suçluluk duyguları içinde her iki göz nüvesini çıkarmış olan kadın hastadan bahsedilmektedir.

Kendine zarar verme davranışını tanımlamakta kullanacağımız dört ölçüt şunlardır:
1. Kendini kesme ya da yakma davranışlarından birisini sürekli tekrarlaması,
2. Kendine zarar vermeden önce gerilim duygusuna sahip olması,
3. Fiziksel acıyla beraber rahatlama, zevk alma ve hoşuna gitme duygusunu yaşaması,
4. Utanma duygusu ve sosyal olarak damgalanma korkusu karşısında kendine zarar vermenin izlerini ya da kanı gizlemeye çalışmasıdır.

YAYGINLIK
Günümüzde 600 kişiden en az birinin kendini tedaviye gereksinim duyacak şekilde yaraladığı bildirilmiştir.

______________________________________________________________


Favazza, 19928 500 öğrenci %14
Shea, 199310 erkek mahkumlar %6.5-25
Langbehn ve Pfohl, 199311 yatan hastalar %5.8 - %77
Barstow, 199512 erişkin hükümlüler %2-7
Briere ve Gil, 199813 genel populasyonda ve klinik
örneklemde %4 ve %21
Favazza ve Conterio, 19895 genel populasyonda (kadınlar
üzerinde yapılan çalışmada)
%0.75


Kendine zarar verme davranışının kadınlarda daha çok görüldüğünü belirten çalışmalar olduğu gibi, kadın ve erkek oranının eşit olduğunu bildiren
çalışmalar da vardır.5,13 Küçük bir hasta grubuyla yapılan kendine zarar
verme davranışının yaygınlığında çoğul kişilik bozukluğu olanların %34’ünde, antisosyal kişilik bozukluğu olanların %24’ inde, anoreksiya ve bulimia nervozası olanların %35 ve %40.5’inde,zihinsel özürlü olanların %13.6’sında kendine zarar verme davranışı bulunmuştur.


Kendine zarar verme davranışının kadınlarda daha çok görüldüğünü belirten çalışmalar olduğu gibi,kadın ve erkek oranının eşit olduğunu bildiren
çalışmalar da vardır.
Küçük bir hasta grubuyla yapılan kendine zarar verme davranışının yaygınlığında çoğul kişilik bozukluğu olanların %34’ünde, antisosyal kişilik
bozukluğu olanların %24’ inde, anoreksiya ve bulimia nervozası olanların %35 ve %40.5’inde,zihinsel özürlü olanların %13.6’sında kendine zarar
verme davranışı bulunmuştur.




SINIFLANDIRMA
Kendine zarar verme davranışı ilk olarak 1938 yılında dinsel, nevrotik ve psikotik olmak üzere sınıflandırılmıştır. Kendine zarar verme davranışıyla
ilgili olarak birçok farklı tanımlamanın yapılması, sınıflandırma sorunun gerekliliğini ortaya çıkarmıştır . En önemli sorunlardan birinin kendine zarar vermenin sınırını çizebilmek olduğu belirtilmiştir.Kendine zarar verme davranışı, ilk başlarda doğrudan ve dolaylı olarak kendine zarar verme davranışı olarak ikiye ayrılmıştır. Doğrudan kendine zarar vermek davranışı kendini kesmek, kendini yakmak ve kendine vurmak; dolaylı olarak kendine
zarar verme davranışı ise sigara içmek, alkol ve madde kullanmak, aşırı yemek yemek ve hastalık tanısı almasına rağmen ilaçlarını kullanmamak olarak belirtilmiştir. Sonraki yıllarda kişinin kendine fiziksel olarak zarar vermesinin önemi üzerinde durularak kendine zarar verme davranışını kompulsif,psikotik ve tipik olmak üzere üçe ayrılmıştır.
Dürtüsel kendine zarar verme davranışı DSM-IIIR ile birlikte borderline kişilik bozukluğu, çoğul kişilik bozukluğu, seksüel mazoşizm ve yapay
bozukluk gibi beş bozuklukla tanı kategorileri arasına girmiştir. Genel olarak kendine zarar verme davranışını dört ana gruba ayırabiliriz.
1. Tipik kendine zarar verme davranışları: Kafavurmak, kendine vurmak, dudak ısırmak, tırnak yemek, derisini çimdiklemek ya da tırmalamak,
kendini ısırmak ve saçını yolmak.
2. Psikotik kendine zarar verme davranışları: Göz çıkarmak ve organ kesmek.
3. Kompulsif kendine zarar verme davranışları: Saç yolmak, deriyi çimdiklemek ve tırnak yemek.
4. Dürtüsel kendine zarar verme davranışları: Kendini kesmek, kendini yakmak ve kendine vurmak.
--------------------------------------------------------
-
Kendine zarar verme davranışı ölümcül olup olmama, kullanılan yöntem ve
sayısına göre sınıflandırmışlardır.Pattison ve Kahan, 1983
-
Kuramsal temelden bağımsız olarak, zarara uğrayan beden bölgelerine
göre kendini kesme, gözünü ve cinsel organını kesme olarak
sınıflandırmışlardır.Feldman, 1988
-
Hastaların tipi ve ortaya çıkan klinik durumlara göre zeka geriliği olan
kişilerde, psikotik hastalarda ve ön planda borderline ve kişilik bozukluğu
olanlarda görülen kendine zarar verme davranışı olarak
sınıflandırmışlardır.Winchel ve Stanley, 1991
-
Yüzeysel ya da hafif derecede, majör ve stereotipik kendine zarar vermek
üzere üç grupta sınıflandırmışlardır.Favazza ve Rosenthal, 1993
---------------------------------------------------------

ETİYOLOJİ
Kendine zarar verme davranışının nedenlerine baktığımızda istismarın ve biyolojik nedenlerin önemli olduğu belirtilmiş, ayrıca psikodinamik ve olduğu belirtilmiş, ayrıca psikodinamik ve davranışçı kurama göre nedenlerinden bahsedilmiştir.Kendini kesmeyi en çok etkileyen faktör istismardır.
a. İstismar
İstismara uğrayan kişi zaman zaman yaşadığı bu travmatik yaşam deneyimleri aklına gelir ve bu kişiye sıkıntı verir. Geçmişte kendilerine karşı yapılan istismar akıllarına geldiğinde bu kişilerin kendilerini daha çok kestikleri görülmektedir. Bu istismarlar fiziksel, zihinsel, duygusal ya da cinsel
olabilir. İstismara uğrayan çocukların ciddi bir şekilde vücutlarını sarsmayı öğrendiklerini, yaşadıkları dayanılmaz duygulara geçiş yolu olarak
görmektedir.Kendine zarar verme davranışı cinsel istismar kadar fiziksel istismar ve ihmal ile de koşut gitmektedir. Vakalarda kendine zarar verme
davranışının yüksek kaygı düzeylerinde ortaya çıktığı, yalnız kaldıklarında denedikleri ve yara izlerini saklama eğilimi içinde oldukları gözlenmektedir.
Bu takdim biçimi ile kendine zarar verme davranışının manipulatif olmaktan çok, yüksek derecedeki kaygının bedensel acı ile yer değiştirilerek azaltılmasına yardımcı olduğu belirtilmiştir.

Çocukluğunda cinsel istismara uğrayan kadınların duygusal acılarını bastırmak için kendilerini kestiklerini belirtmektedir. İstismarı özellikle aile yaparsa, bu daha sonra cinsel sorunlara dönebilmektedir.
Ensest vakaları kendilerinden utandıkları için kendilerine yönelik cezalandırıcı davranışlarda bulunmaktadırlar. Suçluluk, utanma, olumsuz kendilik algısı, ihanete uğrama hisleri çocuklukta yaşadıkları istismarlar sonucunda oluşmaktadır.
Kendinden utanma, nefret etme ve değersiz hissetmenin sonucunda ortaya çıkmaktadır. Çocuklukta ailenin baskı uygulaması, çocuğun ilişkilerini
engellemesi sosyal yeteneklerin zayıflamasına neden olmaktadır bu da çocukta çaresizlik duygularını artmasına neden olmaktadır. Böylece çocuk, ben ve diğerleri ayırımına gitmektedir. İstismara uğrayan çocuklar istismar sırasında utanma yaşamamaktadırlar, utanma daha çok rüyalarda ya da zihinsel etkinliklerde ortaya çıkmaktadır. Depresyon genellikle istismara uğrayan çocuklarda sık görülmektedir. Kendine zarar verme, intihar
teşebbüsü ya da diğer davranışlar, üzgün olma, geri çekilme, aşırı bitkinlik, halsizlik gibi semptomları göstermektedir.
Çocuk, istismarın yarattığı hayal kırıklığı ve öfkeye karşılık, kendine zarar vererek güç elde etmektedir.
Kendini kesme depersonalizasyona karşı alınmış bir önlem olarak kullanılmaktadır. Öfke ve kendini cezalandırma olarak da karşımıza çıkmaktadır.
Ayrıca kendine zarar verme davranışı ve cinsel istismar olgularının ilişkili olduğu ve buna dayanarak kendine zarar verme davranışının cinsel
istismarın varlığı için bir sinyal işlevi gördüğü söylenebilir.
Kişiler yaşadıkları psikolojik sıkıntıların artması sonucunda bu sıkıntıları kendilerine zarar vererek azalttıkları görülmektedir. Geçmişte yaşadıkları
kötü olaylar ya da kendilerine zarar veren kişiler akıllarına geldiğinde öfkelerini ve kızgınlıklarını kendilerine zarar vererek azaltmaktadırlar.
Miller ve Favazza, kişilerin kendilerini kesme nedenlerini araştırmışlar ve kendini kesmeye neden olan etmenleri şöyle sıralamışlardır:
1. Boşluk duygusu, depresyon ve gerçekçi olmayan
duygulardan uzaklaşmak,
2. Rahatlama duygusuna sahip olmak,
3. Duygusal acıları bastırmak,
4. Boşluk duygusundan uzaklaşarak kendilerinin
yaşadıklarını göstermek.

Kendine zarar verme ve istismar arasındaki ilişkiyle yapılan çalışmalarda şu sonuçlar elde edilmiştir:
Çocukluk çağında fiziksel ve cinsel travmaya maruz kalmak ilerleyen yaşlarda kişilik bozukluklarına ve kendine zarar verme davranışına sebep olmaktadır.
Kendine zarar verenlerin %60’ında fiziksel ve/veya cinsel kötüye kullanılma öyküsü olduğunu bildirilmiştir. Ayrıca kendine zarar verme davranışı
olan kadınlarda, olmayanlara göre çocukluk çağı cinsel tacizin daha sık olduğu ileri sürülmektedir.
Cinsel istismar öyküsü bulunan hastalardaki kendine zarar verme davranışı ile yeme bozukluğu arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada; cinsel
istismar öyküsü bulunan 42 erişkin kadın hastanın sosyodemografik özellikleri, kendine zarar verme yeme bozukluğu ve intihar girişimleri açısından değerlendirilmiş, kendine zarar veren ve vermeyen
olarak hastaları iki gruba ayrılmıştır. Kendine zarar verme davranışı olan grupta yeme bozukluğu ve intihar girişimlerinin sıklığı, diğer gruba oranla
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Kendine zarar verme davranışı biçimleri sıklık sırasına göre vücut bölgelerine vurma (özellikle kafa) %71,
kendini ısırma %64, saç çekme %5, kendini kesme %2 ve zorunluluk bulunmayan çoğul ameliyatlar %2 oranında bulunmuştur. Çalışmaya katılan 42 hastanın 9’una anksiyete bozukluğu (20’si travma sonrası stres bozukluğu), 4’üne dissosiyatif bozukluk, 5’ine borderline kişilik bozukluğu, 12’sine majör depresyon, 1’ine somatoform bozukluk, 1’ine organik bozukluk ve 1 kişiye de mental retardasyon tanısı konmuştur.
Genel olarak baktığımızda istismara uğrayan kişilerin kendilerini kesmesinin nedenlerini sekiz başlık altında toplayabiliriz:
1. Kendilerini cezalandırma: İstismara uğrayan
kişilerde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Kişiler
yaşadıkları bu olaylardan dolayı kendilerini sorumlu
tutup suçlayabilirler.
2. Duyguları bastırmadaki yetersizlik: Kendilerine
zarar veren ya da sıkıntı yaratan duygularla baş
etmede zorluk yaşayabilirler. Olayı hatırlatan
durumlarla karşılaşınca ya da olay akıllarına gelince
bu sıkıntı yaratan düşünceleri zihinlerinden uzaklaştıramazlar.
3. Başa çıkmada yetersizlik: Genellikle çocukluk
çağında yaşanılan travmalar sonucunda görülür. Kişi
yaşadığı sorunları çözmede zorluk yaşaması sorunlarla
baş edemediğini göstermektedir.
4. Kendilik kontrollerini sağlamak: Kendini kesmek,
bazı kişilerde “Bak! Şu anda kontrol sende.”anlamına geliyor.

5. İntikam almak: Öfkesini göstermesinin bir yolu
olarak kendini kesmek, ailesinden soyutlanan kişi
için vücudu onlarla iletişim için tek yol haline
geliyor.
6. Yaşadıklarını kendilerine göstermek: Kendilerini
kesenler hislerini donuk ya da ölü olarak tanımlıyorlar.
Kendilerini kesmek bir şekilde canlı olduklarını
kendilerine gösteriyor.
7. Öfkenin farkına varmak: Kendini kesme ağlamanın
bir başka fiziksel yoludur. Öfke ya da incinme
gibi olumsuz duygular kendini kesmede önemli
derecede rol oynar.
8. Sembolleştirme: Vücutlarına bazı kelimeler
yazarak unutmak istemedikleri şeyleri sembolleştirmek,
sevdiği kişinin isminin baş harfini vücuduna
çizerek ya da yakarak yazmak, ya da insanlara
vermek isteği mesajı kendisine dövme yaptırarak
ortaya koymak.

b. Biyolojik Nedenler
Nörobiyolojik görüşler opiyat, dopamin ve serotonin
sistemlerine ilişkin çalışmaları kapsamaktadır.
Opiyat sistemi:Kendine zarar verme davranışlarının
opiyat reseptörlerinin uyarılması sonucunda
oluştuğunu belirtilmiştir. Kendine zarar verme
davranışı olan mental retardasyon olgularına opiyat
antagonistleri verildiğinde, hastaların 2/3’ünde
iyileşme olduğu belirtilmiştir. Kendine zarar verme
davranışında opiyat sistem düzensizliğini destekleyen
bir başka gösterge de endojen opiyat ölçümlerinden
kaynaklanmıştır. Kendine zarar verme
davranışı olan birçok hastada, ağrıya duyarsızlığın
opioid aktivite epizodik artış teorisi ile açıklanabileceği
belirtilmiştir.
Dopamin sistemi:Tourette sendromundaki kendine
zarar verme davranışının dopaminerjik aktive
düzensizliği ve dopamin reseptörlerinin aşırı
duyar-lılığıyla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür.
On altı mental retarde hastayla yapılan çalışmada
flufenazinin 11 hastada kendine zarar verme
davranışını azalttığı bulunmuştur. Opiyat antagonistlerinin
kendine zarar verme davranışını azaltıcı
etkilerinin, dopamin sistemi üzerindeki dolaylı etki
ile göstermiş olabilecekleri, bu nedenle kendine
zarar verme davranışının patofizyolojisine opiyat
disfonksiyonunu katmamak gerektiği öne sürülmüştür.
Serotonin sistemi:Biyolojik çalışmalarda, kendini
kesme davranışını serotonin miktarının azalmasıyla
açıklanmıştır. Bu açıklamaları da farelerle yapılan
deneylerde öfke ve depresyon durumlarında
beyindeki serotonin miktarının azalması sonucuna
dayanarak yapmışlardır. Kendini kesen kişilerin
öfkeli, dürtüsel, anksiyeteli ve agresif olduğu ve
bunun beyindeki serotonin miktarının azalmasına
bağlı olduğu belirtilmiştir. Düşük serotonin düzeyinin
kişide irritabiliteye yol açtığı ve bunun da
kişilerde kendini kesmeye ve intihara yol açabileceği
belirtilerek Sieman’ın görüşü desteklenmiştir.

c. Psikolojik Kuramlar

Psikodinamik görüşler: Kendine zarar verme
davranışı olan hastalar hakkında ilk psikoanalitik
değerlendirme Emerson (1913) tarafından yayınlanmıştır.
Dinamik görüş açısından cildini kesme
davranışı ile birçok amaca hizmet edildiği belirtilmiştir.
Buna göre:

1. Kendine zarar verme davranışının doğrudan
doğruya sadistik ve mazoşistik bir haz verdiği,

2. Kendini kesme davranışının yaşanan hazzı değersizleştirecek
yara meydana getirdiği,

3. Kendini kesme davranışının gerçek kastrasyonu
önlemeye yönelik sembolik bir kastrasyonu simgelediği,

4. Kendini kesme davranışının babanın hem korkulan,
hem de arzu edilen penetrasyonunu simgeleyen
“self-penetrasyonun” bir parçası olduğu belirtilmiştir.

Emerson (1913), kendini kesme davranışının sembolik
olarak mastürbasyonun yerine geçtiğini belirtmiş,
benzer şekilde Fenichel (1945) “masturbasyon
eşdeğeri” terimini kullanmıştır.
1960’dan önceki yıllarda kendine zarar verme
davranışı, psikodinamiğin doğası olarak ele alınmıştır.
Genellikle çocukluk dönemlerine dayanan psikoanalitik
yorumlar yaparak nedenleri açıklamaya
çalışmışlardır. Kendine zarar verme davranışını
kendini yok etmenin lokalize formu, kendisini cezalandırma
ve yalancı intihar olarak ele almışlardır.
1960’lı yıllara gelindiğinde laboratuar çalışmaları
başlamış, hayvanlar üzerinde operant koşullama ile
çalışılmaya başlanmıştır. Davranışçı yaklaşıma
göre, kendine zarar verme davranışı sonradan
öğrenilmiş olup hayatın zorluklarına karşı kişinin
kendini koruma hissi olarak ele alınmıştır.
--------------------------------------------------------


Kendine zarar verme davranışı hakkında kuramsal
psikodinamik tartışmalar çeşitlilik göstermektedir.
Bu hastaların benlik gelişimin erken dönemlerinde
önemli travmatik olayların olabileceği, bu durumun
ilkel savunma mekanizmalarının sık kullanılmasını ve
dissosiyatif durumların nedeni açıkladığı, hastaların
bedenlerine yapmış oldukları zararların başkalarının
içe atılmış temsillerine yöneldiği veya suçluluğu
giderme girişimleri olabileceği, çoğu kez
kendine zarar verme epizodlarının kişi için önem
taşıyan kişilerle ilişkilerindeki krizlere bağlı olabileceği
öne sürülmüştür.
Psikodinamik kuram dışında psikolojik kuramlar
kendine zarar verme davranışını ikincil kazanç,
yayılma/taklit etme, uyum sağlama, öfke ve engelleme
şeklinde açıklamaya çalışmışlardır.
İkincil kazançlar:
Bazı kendine zarar verme
davranışları, kişinin kendisini yaralaması sonucu
elde edeceği ikincil kazançlar motive etmiştir.
İkincil kazançlar için kendine zarar verme davranışı,
daha sık olarak tutuklular ve askerler gibi
belirli populasyonda bulunur. Bu gruplarda kendine
zarar verme davranışı sorumluluktan kaçmak, can
sıkıntısından kurtulmak, fiziksel tehlikelerden
korunmak ve daha az kısıtlayıcı ortamlara nakil
olmayı sağlamak amacını taşır. Bu kişilerdeki
semptomlar, amaca ulaşıldıktan hemen sonra yatışmaktadır.
Yayılma/taklit etme:
zarar verme davranışının
tedavi ortamlarında bulaştığı veya yayıldığı
olgusu birçok araştırmacı tarafından belirtilmiştir.
Bir kişinin kendine zarar verme davranışı, o
ortamda bulunan diğerleri tarafından davranışın
taklit edilmesine yol açabilir. Matthews, aynı
yaştaki ergen gruplarında epidemik tarzda kendine
zarar verme davranışının kışkırtıcılığını vurgulamıştır.
Stanon ve Schwartz hasta-personel ilişkilerindeki
sorunların, hastaların birçok kendine zarar verici
eylemleri içeren toplu halde tepkilerine yol açtığı
belirtilmiştir. Bir kurumda baskılayıcı tutumun
olması bulaşmaya yardımcı olabilmektedir. Kapalı
servislerden açık servislere dönüştürülmesinden
sonra hastalar arasındaki kendine zarar verme
davranışının azaldığı belirtilmiştir.
Ergen gruplarında kişilerin, kendi ciltlerine harf,
kelime, sembol kazıma davranışları grupla özdeşleşmek
ve kendini kanıtlamak amacıyla yaptıkları ve
dürtüsel olmadığı belirtilmektedir.

Uyum sağlama:

Bazı araştırmacılar kendine zarar
verme davranışının uyum sağlama ile ilişkili
olduğunu ileri sürmüşlerdir. Cezaevlerinde ve suçlu
ergenlerin olduğu ıslah evlerinde, mental retarde
bireylerin barındığı kurumlarda ve ergenlerin
yatarak tedavi gördüğü psikiyatrik kurumlardaki
kişilerin özgeçmişinde kendine zarar verme davranışı
öyküsü olmadığı halde, kendine zarar verme
davranışları görülmektedir.

Öfke ve engelleme:

Duygusal yaşamın temel özelliklerinden
biri olan öfke ile özellikle borderline
kişilik bozukluğu olanlar sonuçlarını düşünmeksizin
kendine zarar verme davranışı göstermektedir.
Özellikle çocukluk ve ergenlik dönemlerinde istismara
uğramış kişilerin kendilerine zarar verme
sebepleri öfkeden kaynaklanmaktadır.

ÖZELLİKLER
Tekrarlanan kendine zarar verme davranışlarına
baktığımızda, kendini kesmenin daha baskın olduğunu
görmekteyiz. Kendine zarar verme davranışı
biçimi olarak kolay ulaşılabilirliği yüzünden kolları
ve bilekleri kesmek sık olarak görülmektedir. Kol
ve bilekler dışında vücudun çeşitli bölgelerinde de
zarar verme davranışlarına rastlanmaktadır.
Tekrarlanan kendine zarar verme davranışları
içinde kendini kesme %72, kendini yakma %35,
kendine vurma %30, yaraların iyileşmesine izin
vermeme %22, sürekli olarak kolunu kaşımak %22,
kemik kırma %8, vajina yırtmak %8 olarak sıralanmaktadır.
Kendine zarar verme davranışında
genellikle (%75) çoğul yöntem kullanılmaktadır.
Sık rastlanan kendine zarar verme davranışı biçimlerine
ek olarak yara kabuklarını kaldırmak,
parmaklarını ısırmak ve ezmek, saç çekmek, asit
dökmek ve kendini ısırmak de belirtilmektedir.

Vücutta en çok zarar verilen yerler %74 kollar,
%44 bacaklar, %25 karın, %23 kafa, %18 göğüs ve
%8 genital bölgeler olarak sıralanmaktadır.

Kendine zarar verme erken adolesan döneminde
başlamakta ve ritüeller kültürlere göre değişmektedir.
Kendine zarar verme davranışının çoğunlukla
ergenlik döneminde başladığına dair görüş
birliği vardır. Kendine zarar verme davranışı
genellikle 13-19 yaşlarında başladığı belirtilmektedir.
Bu konuda yapılan bir çalışmada kendini
kesen 240 kadınla görüşmeler yapılmış ve kendilerini
14 yaşında kesmeye başladıkları belirtilmiştir.
Türkiye’de yapılan bir çalışmada ise, 16-20 16-20 yaşları arasında kendini kesme davranışının
başladığı belirtilmiştir. Genellikle ergenlik döneminde
başlayan kendine zarar verme davranışının
zamanla artma, azalma ya da süregenleşme ile
seyredip birçok kişide 10-15 yıl sonra sonladığı
görülmektedir.Kendine zarar verme davranışı sıklıkla eğitim ve
gelir düzeyi düşük olanlarda, bekarlarda görülmektedir.
--------------------------------------------------------

SUÇ VE AİLE ÖZELLİKLERİ
Aile özellikleriyle ilgili olarak yapılan çalışmalarda,
erken dönemlerde izolasyon duygusu ya da ayrılık
anksiyetesi yaşamaları, fiziksel ya da cinsel istismara
uğranmaları çocukların kendisine zarar
vermesine neden olmaktadır.Fiziksel istismara
uğrayan çocuklar daha sonraki dönemlerde kendilerine
zarar vermektedirler. Kendilerine cezalandırmak
ve yoğun olarak yaşadıkları bu sıkıntıları
kontrol etmek için kendilerine zarar vermektedirler.
Çocuklar ailenin sıkıntılarla baş etme
şekli ve öfkenin dışa vurumunu içselleştirmekte ve
sıkıntılarla karşılaştıkları zaman bu yöntemleri
kullanmaktadırlar.Yirmi bir hükümlü çocuk ve ergenin suç nitelikleri
ve sosyodemografik özellikleri gözden geçirilerek
kendini yaralayan ve yaralamayanlar biçiminde iki
gruba ayrılarak karşılaştırılmış; kendini yaralayan
çocuk ve ergenlerde mükerrer suçluluk %61.9,
diğer hükümlü çocuk ve ergenlerde bu oran %17.7
olarak tespit edilmiştir. Kendini yaralayan çocuk ve
ergenlerde parçalanmış aile oranı %52.3, diğer
hükümlülerde ise bu oran %18.8 olarak belirlenmiştir.
Böylece kendini yaralama davranışı ile aile
parçalanması ve mükerrer suçluluk arasında
kuvvetli bir bağ olduğu sonucuna varılmıştır.

EŞTANI
Kendine zarar verme davranışı genel olarak kişilik
bozuklukları, akut ve kronik psikotik bozukluklar,
majör affektif bozukluklar, cinsel kimlik bozuklukları
gibi tanı gruplarında sıklıkla görülmektedir.
Kendine zarar verme davranışı olan psikiyatrik
olgular incelendiğinde, bu davranışın özellikle
borderline kişilik bozukluğunda olmak üzere en sık
kişilik bozukluklarında görüldüğü bildirilmiştir.
Kendine zarar verme davranışı çok çeşitli problemler
ve bozukluklarla ilişkili olabilir. Bu konudaki
ana görüşler şunlardır:

1. Borderline kişilik bozukluğu olanlarda %80’lere
varan oranda çocukluk çağı cinsel veya fiziksel
istismar öyküsü bulunmaktadır.

2. Kendine zarar verenlerin üçte birine varan kısmı
travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tanı
ölçütlerini karşılamaktadır.

3. Borderline kişilik bozukluğu, erişkin travmatik
yaşantıları ile meydana gelen TSSB için kırılganlık
faktörü olabilir.

4. Ağır çocukluk çağı cinsel istismarı, ya çocukluk
sırasında ya da erişkinlik döneminde TSSB için risk
faktörü olabilir.

Belirli klinik psikopatolojik durumlarda kendine
zarar verme davranışının daha sık görüldüğü belirtilmektedir.
Kendine zarar verme davranışı bazı
toplumlarda dinsel ve kültürel bir davranış olmasına
karşın, borderline kişilik bozukluğu, histrionik
kişilik bozukluğu, psikotik bozukluklar, duygu
durum bozuklukları, Gilles de la Tourette sendromu
ruhsal bozukluklarda; mental retardasyon,
Addison hastalığı, ensefalit ve entoksikasyonlar
gibi organik bozukluklarda gözlenen ve patolojik
kabul edilen bir davranış olarak belirtmiştir.Borderline kişilik bozukluğu olan hastaların diğer
tanı gruplarına göre bedene zarar verme davranışında
bulunma riskinin ve sıklığını fazla olduğunu
belirtmiştir.Herpetz (1995) kendine zarar
verme davranışının en fazla borderline kişilik
bozukluğu, ikinci sıklıkta histrionik kişilik bozukluğu
belirlendiğini, ancak bütün kişilik bozukluklarında
görüleceğini belirmiştir. Başka bir çalışmada
ise kendini zarar verme davranışının sırasıyla
borderline, antisosyal ve histrionik kişilik bozukluğunda
görüldüğünü destekler veriler sunmuşlardır.Daha çok tekrarlayıcı, ritüel tarzında davranışların
zeka geriliği olanlarda; cinsel organını kesme
davranışının psikotik hastalarda, otistiklerde,
borderline ve antisosyal kişilik bozukluğu olanlarda
ve erkek mahkumlar arasında daha sık olduğunu
bildirilmiştir.Göz çıkarma ve organ kesme gibi
davranışlar şizofreni gibi bozukluklarla görülür.
Kafa vurma, kendini ısırma ve kendini tırmala gibi
davranışlar patolojik bir bozukluk olmadan da
görülebilir. Ama kompulsif dudak ısırma, tırnak
yeme gibi davranışlar Tourette sendromuyla
birlikte görülebilir.

Simeon ve arkadaşları bedene zarar verme davranışının en sık kişilik bozuklukları olmak
üzere, dissosiyatif ve anksiyete bozukluğunda
görüldüğünü söyleyerek diğer çalışmaları destekler
bulgular vermiştir.Bir başka çalışmada ise,
kendine zarar verme davranışının en fazla tutuklular
arasında, ıslah evlerinde bulunan ergen suçlularda,
otistik, şizofrenik, mental retarde ve beyin
hasarı olan hastalarda bulunmuştur.
Borderline kişilik bozukluğu tanısı konan ve bedenine
zarar veren hastalarla normal kontroller
arasında dissosiyatif yaşantılar ve hipnoza yatkınlık
düzeyleri ile sürekli öfke, öfkenin ifade şekli ve
kontrolü karşılaştırılmış; bu değişkenlerin borderline
kişilik bozukluğu grubunda cinsiyet farkı,
çocukluk dönemi kötüye kullanımı ve özkıyım
öyküsü ile ilişkisi araştırılmıştır. Borderline kişilik
bozukluğu grubunda 7 denekten çocukluk çağı
kötüye kullanımı, 17 denekten ise özkıyım girişimi
öyküsü alınmıştır.Antisosyal kişilik bozukluğu olgularının çoğunlukla
polis, adli ve askerlikle ilgili sorunlar nedeniyle
kendine zarar verme davranışına başladıkları ve bu
olguların sıklıkla sıkıntı ve öfkelerini azaltma,
ortamın ve şartların değiştirilmesi için başkalarını
etkileme pozisyonunda oldukları belirtilmiştir.
Borderline kişilik bozukluğu olgularında ise, aile ile
ilgili nedenlerle kendine zarar verme davranışına
başladıkları ve bu olguların kendini cezalandırma ve
sıkıntı ve öfkelerini azaltma motivasyonu ile
kendilerine zarar verdikleri belirtilmiştir.
Kendini kesme davranışının AIDS için bir tehlike
olduğunu belirtilmiştir. AIDS koruma programı
nedeniyle hastaneye yatırılan 76 adolesanla yapılan
bir çalışmada, bunların %61.2’sinde kendine zarar
verme davranışı olduğu ve bu çocukların %26.7’-
sinin kendileri kestikleri aletleri diğer arkadaşlarıyla
paylaştıkları belirtilerek bunun AIDS için
risk oluşturduğu vurgulanmıştır. Ayrıca cinsiyet,
yaş, etnik durum ve psikiyatrik tanılarının kendini
kesmede etkili olmadığı belirtilmiştir.

Kendine zarar verme, alkol ve madde kullanımı:
Madde kullanımı ve kendine zarar verme davranışının
birlikte ya da ardışık olmayan biçimde aynı
kişide görülme oranının yüksek olduğu ve özellikle
yineleyen kendine zarar verme davranışı olan kişilerde madde kullanımının sıklıkla görüldüğü belirtilmiştir.
Borderline ve antisosyal kişilik bozukluğu
olan kişilerde madde kullanımının yaygın olduğu
belirtilmektedir. Kendine zarar veren kişilerin
%90’ında madde kullanımının olduğu, çoğunun
birden fazla madde kullandığı (%66.7) ve madde
kullanımının büyük oranda (%71.1) bağımlılık düzeyinde
olduğu belirtilmiştir. Kendine zarar veren
kişilerin, kendine zarar vermeyenlere göre daha
küçük yaşlarda madde kullandığı belirlenmiştir.

Yapılan çalışmalar madde kullanımı olan kişilerin
%25-40’ında travmatik yaşam deneyimi bulunduğunu
göstermiştir. Travma sonrası stres bozukluğunda
madde kullanımının sıklığına dikkat çekilmiştir.

Geçmişinde cinsel taciz ya da travmatik
yaşam deneyimi olan kadınlarla yapılan bir çalışmada,
bu kadınların travma sonrası stres bozukluğu
belirtileriyle başa çıkmak için alkol kullandıkları
belirlenmiştir.

Kendini kesen 21 kızla yapılan bir çalışmada,
bunların üçte birinde alkol ve madde kullanımı
olduğu görülmüştür.

Kendini kesen 24 kızla
yapılan bir başka çalışmada, bunların %50’sinin
alkol ve madde kullandığı görülmüştür.

Anksiyete ve depresyon kendini kesme davranışını artırmaktadır
ve kişiler kendilerini keserken genellikle hap
kullanmaktadırlar.

SONUÇ

Kendine zarar verme davranışı klinik uygulamada
çok sık karşılaşılan bir durum olmakla birlikte,
konu hakkında yeterince bilgi ve veri olduğunu
söylemek mümkün gözükmemektedir. Kendine
zarar verme davranışının altta yatan ya da birlikte
gözüktüğü durumun tedavisi ile ortadan kalkmasını
beklemek klinik uygulamada yeterli olmamaktadır.
Bu nedenle kendine zarar verme davranışını bir
belirti olarak kabul ederek, doğrudan uygun müdahalelerde
bulunmak, hastanın gördüğü zararı
azaltabilir. Ancak kendine zarar verme davranışına
yönelik spesifik müdahalelerin etkinliği konusunda
yeterli sayıda bilgi yoktur. Sonuç olarak kendine
zarar verme davranışına spesifik müdahale
yöntemlerinin geliştirilmesinin gerekli olduğu
inancındayız.






ALINTIDIR...

KAYNAKLAR
1. Favazza AR, Rosenthal RJ: Diagnostic issues in self
mutilation. Hosp Community Psychiatry 1993; 44:134-
140.
2. Farberow N: The Many Faces of Suicide. New York,
McGraw-Hill Book Co, 1980.
3. Walsh BW, Rosen PM: Self-Mutilation Theory,
Research, and Treatment. New York, Guilford Press,
1988.
4. Favazza AR: Why patients mutilate themselves. Hosp
Community Psychiatry 1989; 40:137-145.
5. Favazza AR, Conterio K: Female habitual selfmutilators.
Acta Psychiatr Scand 1989; 79:283-289
6. Ghaziuddin M, Tsai L, Naylor M: Mood disorder in
group of self-cutting adolescents. Acta Paedopsychiatry
1992; 55:103-105.
7. LeBlanch R: Educational management of selfinjurious
behavior. Acta Paedopsychiatrica 1993;
56:91-92.
8. Favazza AR: Repetitive self-mutilation. Psychiatric
Annal 1992; 22:60-63.
9. Tantam D, Whittaker J: Personality disorder and
self-wounding. Br J Psychiatry 1992; 161:451-464.
10. Shea ST: Personality characteristics of self
mutilating male prisoners. J Clin Psychol 1993;
49:576-585.
11. Langbehn D, Pfohl B: Clinical correlates of selfmutilation
among psychiatric inpatients. Ann Clin
Psychiatry 1993; 5:45-53.
12. Barstow D G: Self-injury and self-mutilation. Nursing
approaches. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv
1995; 33:19-32.
13. Briere J, Gil E: Self-mutilation in clinical and general
population samples: prevalence, correlates and
********s. Am J Orthopsychiatry 1998; 68:609-620.
14. Pattison EM, Kahan J: The deliberate self-harm
syndrome. Am J Psychiatry 1983; 14:867-872.
15. Feldman MD: The challenge of self-mutilation: a
review. Compr Psychiatry 1988; 29:252-269.
16. Winchel RM, Stanley M: Self-injurious behavior: a
review of the behavior and biology of self-mutilation.
Am J Psychiatry 1991; 148:306-317.
17. Sieman D, Hollander E: Self-Injury Behavior:
Assessment and Treatment. Washington, American
Psychiatric Publishing, 2001.
18. Herman, JL: Trauma and Recovery: The aftermath of
violence - from domestic abuse to political terror.
New York, Basic Books, 1992.
19. Shapiro S: Self-mutilation and self blame in incest
victims. Am J Psychol 1987; XLI:46-53.
20. Baral I, Kora K, Yüksel Ş, Sezgin U: Cinsel istismara
uğramış erişkin kadınlarda kendine zarar verme
davranışı ve tedavisi. Nöropsikiyatri Arşivi 1996;
33:49-54.
21. Miller D: Women Who Hurt Themselves. New York,
Basic Books, 1994.
22. Favazza AR: Bodies Under Siege. İkinci baskı,
Baltimore, John Hopkins University Press, 1996.
23. Van der Kolk B, Perry JC, Herman JL: Childhood
origins of self-destructive behavior. Am J
Psychiatry 1991; 148:1665-1671.
24. Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA: Relationship of
dissociation to self-mutilation and childhood abuse in
borderline personality disorder. Am J Psychiatry
1995; 152:1788-92
25.
http://www.epi.org/cutting2.htm
26. Simeon D, Stanley B, Frances A ve ark: Selfmutilation
in personality disorders: psychological and
biological correlates. Am J Psychiatry 1992;
149:221-226.
27. Tarlacı N: B Kümesi Kişilik Bozukluklarında Self-
Mutilatif Davranış Özellikleri. Yayımlanmamış
Uzmanlık Tezi, İstanbul, Bakırköy Ruh ve Sinir
Hastalıkları Hastanesi, 1996.
28. Van Moffaert MM: Self-mutilation: diagnosis and
practical treatment. Int J Psychiatry Med 1990;
20:373-382.
29. Rosen PM, Walsh BW: Patterns of contagion in selfmutilation
epidemics. Am J Psychiatry 1989;
146:656-658.
30. Ak İ, Erden C, İnci Y ve ark: Self-mutilasyonun
psikososyal yönden incelenmesi. 29. Ulusal Psikiyatri
Kongresi Program ve Özetleri, 1993, Bursa, s.80.
31. Herpetz S: Self-injurious behavior: psychopathological
and nosological characteristics in subtypes of
self-injurers. Acta Psychiatr Scand 1995; 91:57-68.
32. Tarlacı N, Yeşilbursa D, Türkcan S, Saatçioğlu Ö,
Yaman M: B kümesi kişilik bozukluklarında kendini
yaralamanın özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi 1997;
8:29-35.
33. Hawton K, Catalan K: Attempted Suicide: A Practical
Guide to Its Nature and Management. 2nd edn.,
Oxford University Pres, London, 1987.
34. Rosenthal RJ, Rinzler C, Walls R: Wrist cutting
syndrome: the meaning of gesture. Am J Psychiatry
1972; 128:1363-1368.
35. Roy A: Self-mutilation. Br Med Psychol 1978; 51:201-
203.


36. Podvoll EM: Self-mutilation within a hospital setting:
a study of identity and social compliance. Br J Med
Psychol 1969; 42:213-221.
37. Dülger HE, Tokdemir M, Tezcan EA, Kuloğlu M,
Doğan I: Elazığ Islahevi’ndeki çocuk ve ergen
hükümlülerde kendini yaralama davranışı. Düşünen
Adam 1997; 10:18-21.
38. Blank AS: Clinical detection, diagnosis, and differential
diagnosis of post-traumatic stress disorder.
DA Jomb (ed). Psychiatric Clin North Am 1994;
17:351-384.
39. Ebrinç S, Başoğlu C, Semiz BÜ, Çetin M: Bedenine
zarar veren sınır kişilik bozukluğu hastalarında
dissosiyasyon, hipnoza yatkınlık ve çocukluk çağı
cinsel kötüye kullanımı. 3P Dergisi 2001; 9:377-386.
40. DiClemente RJ, Panton LE, Hartley D: Prevalence and
correlates of cutting behaviour: risk for HIV
transmission. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1991; 30(5); 735-739
41. Triffleman EG, Marmar CR, Dellucchi KL, Ronfeldt H:
Childhood trauma and post-traumatic stress
disorder in substance abuse inpatients. J Nerv Ment
Dis 1995; 183:172-176.
42. Simpson TL: Childhood sexual abuse, PTSD, and the
********al roles of alcohol use among women
drinkers. Subst Use Misuse 2003; 38:249-270.
43. Graff H, Mallin R: The syndrome at the rist cutter.
Am J Psychiatry 1967; 124:36-42.
Anatolian Journal of Psychiatry 2003; 4:226-236

Yorum Yaz
Arkadaşların Burada !
Arkadaşların Burada !